【医療者向け 解説】煉獄さんは救命できたか？

By外傷外科医K

本記事は医療に関する一般情報です。個別の診断・治療の指示ではありません。体調不良時は医療機関を受診し、緊急時は119番へ。

対象病態

  • 心窩部を大きく貫通した杙創（impalement）。
  • 複数の腹腔臓器や大血管損傷を高率に伴う状況。

残念ながら煉獄さんの救命は困難そうです。今回は主にCPAの際の蘇生的開胸について解説していこうと思います。施設によっても実際の適応基準などは異なると思います。

現実的な搬送想定

1) CPAで搬送された場合

  • 蘇生的開胸（RT）の実施可否は、発生からの経過時間、現場・搬入時の生命兆候（signs of life）、外傷機序に依存する [1][2]。
  • 適応を満たす状況では即時実施が求められるが、救命は極めて困難である [1][2]。

2) CPAではなくショックバイタルで搬送された場合

  • ダメージコントロール蘇生（DCR）を並行しつつ、CTは行わず開腹へ直行する [4]。
  • 切除可能臓器（脾臓、膵体尾部など）は切除で止血・汚染制御を図る [2]。
  • 肝損傷はまずパッキング／Pringleで制御し、術後にIVRを併用。初回手術での切除は原則非推奨だが、左葉の明らかな離断などで止血不能なら限定切除を検討する [2]。
  • ダメージコントロール手術として一時閉腹（例：AbThera）を行い、全身状態の立て直し → 再手術へ進む [2][4]。
  • 術前心エコーで心嚢液貯留があれば、Pericardial windowで性状確認・血性であれば創部を延長して正中切開で開胸を考慮（バイタルが保たれている場面が対象） [1][2]。

蘇生的開胸（Resuscitative Thoracotomy; RT）

適応（代表例）

  • 鋭的胸部外傷（刺創など）で、目撃下の心停止または搬入直前の循環途絶。病院到着時に生命兆候がある／直前まで存在していた [1][2]。
  • CPAになってからの時間 ≲ 10〜15分（施設プロトコールに従う） [1][2]。
  • 鋭的腹部〜胸腹境界外傷で重篤出血が疑われ心停止に移行した症例（胸腔・心嚢評価 + 大動脈遮断が必要） [1][2]。
  • 鈍的外傷は適応が極めて限定的で、目撃下・短時間でなければ救命率は低い [1][2][6]。
  • 現実的には鋭的であれ、鈍的であれ厳密に適応を満たす症例は稀（救急車内でCPAになったなど）。
  • 目的は一時的なＲＯＳＣではなく、最終的な救命です。

主目的

  1. 心嚢開放によるタンポナーデ解除と心損傷の直視止血 [1][2]。
  2. 下行大動脈遮断による心脳灌流の維持と腹部出血の一時制御 [1][2]。
  3. 直達心マッサージ、肺門クランプなど一時止血操作 [1][2]。

アプローチと要点

  • 体位は仰臥位。左第4〜5肋間の側方開胸を標準とし、必要に応じてclamshell開胸へ延長する [1][2]。
  • 心嚢は横隔神経前方を縦切開し、性状を確認[1]。
  • 左肺を前方へ退避し、下行大動脈をクランプする。状況により肺門クランプを追加 [1][2]。
  • 大量輸血プロトコール（MTP）・気道管理・Ca補正・保温を同時並行で実施 [4][5]。
  • 派手な手技のため手技が注目を浴びることはよくありますが、蘇生などを同時並行で行う事が大切です（開胸したけど、輸血は投与してない、挿管してない・・・みたいなのは当然ダメ）
  • 胸骨圧迫中ですが、一時的に止めてもらい開胸するので、速度も大切です。ただ、焦って医療者を切らないようにも注意しましょう（蘇生メンバーが一人減ります）。

中止基準（目安）

  • 介入に反応がなく心機能回復の兆候が得られない。
  • 致死的大血管破綻が判明し修復不能と判断される。
  • ＣＰＡが長時間に及ぶ。
    （実際の判断は施設プロトコールに従う） [1][3]

用語

Pericardial window（心嚢窓）：

心嚢内出血の有無を直接確認する手技。剣状突起下あるいは経腹膜的に実施。陽性なら胸骨正中切開へ移行し修復する [1]。胸骨の裏面を追求しながら剥離していくと、比較的容易です。剣状突起はコッヘルなどで掴んで切除することが多い印象です。

蘇生的開胸（Resuscitative Thoracotomy; RT）：心停止直前〜直後の重症外傷に対し、心嚢開放・心修復・大動脈遮断・直達心マッサージを目的に行う緊急開胸 [1][2]。

参考文献

  1. EAST Practice Management Guideline: Emergency Department Thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg. 2015
  2. Western Trauma Association (WTA) Critical Decisions: Resuscitative Thoracotomy J Trauma. 2012;
  3. NAEMSP–ACS-COT Position Statement: Withholding and termination of resuscitation of adult traumatic cardiopulmonary arrest. J Trauma Acute Care Surg. 2013.
  4. European Resuscitation Council (ERC) Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances Resuscitation. 2021.
  5. Approach to Traumatic Cardiac Arrest in the ED Open Access. 2024.
  6. Contemporary utilization of resuscitative thoracotomy（AORTAコンソーシアム）。 J Trauma Acute Care Surg. 2018.

最終更新日：2025年10月13日

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