【外傷総論】命を奪う「死の四徴（lethal diamond）」——出血時に起きる4つの悪循環
本記事は医療に関する一般情報です。個別の診断・治療の指示ではありません。体調不良時は医療機関を受診し、緊急時は119番へ。
はじめに
出血が持続すると身体の中ではどんな事が起きるでしょうか？いい事が起きるとはなかなか考えにくいとは思いますが、今回は具体的に出血時の4つのトラブルに関して解説します。
※ブログのメインテーマとは異なるので、読み飛ばしてもOK
大量出血で起こる「死の四徴（Lethal Diamond）」
出血が大きいと、体の中で4つのトラブル（低体温／アシドーシス／凝固障害／低カルシウム血症）が同時に起きます。これらは互いに悪化させ合う、恐ろしい悪循環です。外傷外科ではこれを「死の四徴（lethal diamond）」と呼び、4つが揃わないように全力で対処します[1–3]。
1）低体温：冷えると「固まりづらい」
体が冷えると、血を固める酵素や血小板の働きが鈍くなり、出血が止まりにくくなります。寒い環境での受傷、長時間の搬送、大量出血（体熱の喪失）、冷たい輸液・輸血などで起こりやすい変化です。外傷診療では保温が基本。重症患者さんで来院時に衣服を切除することがあるのは、濡れた衣類で体が冷え続けないようにするためでもあります。
2）アシドーシス：酸っぱくなると「働けない」
アシドーシス＝血液が“酸性が強いほう”に傾いた状態のこと。大量出血で酸素が足りなくなると、体は無理やりエネルギーをひねり出し、その副産物として乳酸などの“酸”がたまります。これが血液のバランスを酸性側へ押しやり、体の働きが落ちます。
- なぜ困る？ 酸性環境では、臓器も“血を固める酵素”も働きが鈍る → 出血が止まりにくいなど、さらなる悪循環を招きます。
- どうやって戻す？ まず出血を止めるのが最優先。あわせて十分な循環（輸液・輸血）を確保し、呼吸（換気）を整えて酸素を届けることで、少しずつ酸性に傾いたバランスを元に戻します。
3）凝固障害：材料が減って「作れない」
出血が続くと、血を固める**“材料”（血小板・凝固因子）が不足し、仕組み自体も乱れます。適切な比率での輸血と迅速な止血が鍵**になります[1]。
4）低カルシウム血症：止血の「合図（スイッチ）」が伝わりにくい
カルシウムは心臓の収縮・血管の締まり・神経伝達に加え、凝固反応の**“合図（スイッチ）”として必須**。外傷では到着時から低カルシウムの方も少なくなく、さらに輸血製剤のクエン酸がカルシウムと結びつき、血中カルシウムを下げやすくします。足りないと、心臓や血管の働きが弱くなり、止血の合図も通りにくくなります[2,3]。
外傷外科医は何をしているの？
4つを同時並行で断ち切る発想が大切です。
- 出血を止める： 圧迫・結紮・焼灼・血管内治療（IVR）・必要に応じた切除などを状況に合わせて組み合わせる。
- 温め続ける： 体温低下を防ぐ（温風・加温ブランケット、加温した輸液・輸血、濡れた衣類の除去など）。
- 循環を立て直す： 酸塩基バランスを是正し、臓器と凝固の働きを回復させる。
- 適切に輸血し補う： 赤血球・血小板・凝固因子の補充に加え、カルシウム補充も適切に行う。
まとめ
外傷の大量出血では、低体温・アシドーシス・凝固障害・低カルシウム血症という4つの悪循環が一気に進みます。迅速な止血、保温、循環の是正、適切な輸血とカルシウム補充を同時に行うことが、患者さんの命を救うための絶対条件です。
医療者向けメモ
元々は死の三徴でしたが、近年、低Caが加わり四徴（lethal diamond）として扱われます[1–3]。三徴でも四徴でも、完成してしまうと救命は極めて困難。遅れた症例では皮下・筋肉、場合によっては手術創縁からのびまん性出血が同時多発することもあります。水のような血液が創部から流れでてきた際は背筋が凍ります。外傷手術では予定手術とは違い、手術室を温かくしています。手術室を暖房（例：28℃）にするところから勝負が始まるというのは、上記の理由があるからです。
参考文献
- Mikhail J. The trauma triad of death: hypothermia, acidosis, and coagulopathy. AACN Clin Issues. 1999;10(1):85–94.
- Ditzel RM Jr, et al. A review of transfusion- and trauma-induced hypocalcemia: Is it time to change the lethal triad to the lethal diamond? J Trauma Acute Care Surg. 2020;88(3):434–439.
- Vasudeva M, et al. Hypocalcemia in trauma patients: a systematic review. J Trauma Acute Care Surg. 2021;90(2):396–402.
最終更新日：2025年10月13日